Aumentan las reclamaciones por defectos en la historia clínica

Como ya se ha visto en artículos anteriores, la historia clínica es uno de los pilares de la defensa de los profesionales sanitarios ante las reclamaciones de los pacientes. Una adecuada y completa historia clínica no solo ahorra disgustos sino también tiempo y dinero.

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Se convierte igualmente en un instrumento legal para la valoración de la actuación profesional en el ámbito judicial y en un ‘testamento’ de lo realmente ocurrido durante el tratamiento y la intervención realizada al paciente.

El contenido mínimo de la historia clínica es el siguiente:

1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2. La autorización de ingreso.
3. El informe de urgencia.
4. La anamnesis y la exploración física.
5. Evolución.
6. Las órdenes médicas.
7. La hoja de interconsulta.
8. Los informes de exploraciones complementarias.
9. El consentimiento informado.
10. El informe de anestesia.
11. El informe de quirófano o de registro del parto.
12. El informe de anatomía patológica.
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
14. La aplicación terapéutica de enfermería.
15. El gráfico de constantes.
16. El informe clínico de alta.

Algunos de los puntos anteriores solo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

¿Por qué motivos suelen llegar las reclamaciones de los pacientes?
En muchos casos las reclamaciones llegan por una negativa a dar acceso o copia al paciente de la historia clínica. Esta negativa injustificada puede llevar sanciones no solo a través de la LOPD sino también por el propio Código Deontológico.

En otras ocasiones se deben a que son historia clínicas incompletas que impiden hacer a un tercero, normalmente un perito, una idea adecuada del caso clínico: valoración, planificación, tratamiento, ejecución, seguimiento etc. De esta manera corresponde al profesional acreditar todos estos extremos, lo cual puede llevar aparejado que su silencio se traduzca en condena por falta probatoria.

Existen también casos de reclamaciones fundadas en valoraciones subjetivas sobre el paciente en este caso no llevarán aparejada normalmente ningún tipo de sanción, pero sí puede crear conflictividad entre el médico y paciente.

Por ello nuestra recomendación es que realice una historia clínica completa y adecuada. Piense que un tercero -no siempre médico- debe ser capaz de interpretarla, que en caso de petición de la historia clínica deberá ser facilitada al paciente, pero que si la puede revisar un especialista legal para asesorarle en la entrega será lo mejor ya que la prevención siempre es protección. También debe cumplir la normativa relativa a la protección de datos ya que su incumplimiento conlleva unas sanciones que pueden ser muy altas al tratarse de datos clínicos que tiene el rango de protección más elevado.

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