El poder de la historia clínica para demostrar la información ofrecida al paciente

¿Qué sucede en los casos en los que el consentimiento informado escrito es requisito legal y, pese a que informamos verbalmente al paciente, se nos olvida recoger la copia de dicho documento?

En primer lugar, debemos señalar que la ausencia de consentimiento informado escrito no es causa en sí misma de condena, a pesar de que, en los casos en los que es legalmente obligatorio, resta muchas posibilidades de éxito a su defensa.

Es cierto que la Ley de Autonomía del Paciente establece que el consentimiento será verbal, como regla general, por lo que el consentimiento informado escrito no suple la información que en todo caso ha de ser verbal.

En este sentido, se ha pronunciado la doctrina jurisprudencial al respecto, otorgando al consentimiento informado escrito un valor ad probationem, que no puede sustituir a la información verbal, que es la más relevante para el paciente.

Pero, ¿cómo podríamos acreditar en un procedimiento judicial que el paciente fue informado verbalmente del tratamiento a llevar cabo y de sus posibles riesgos?

En este punto, y dada la experiencia de DS Legal Group en esta materia, entendemos fundamental para defender un caso en el que fuera obligatorio prestar consentimiento informado escrito, y por cualquier razón no se localice dicho documento, una historia clínica completa. En ella debe constar alguna anotación que indique que se ha informado verbalmente al paciente en una fecha indicada, y que se le entregó en otra fecha, lo que puede resultar vital a la hora de defender este tipo de casos, puesto que se podrá demostrar que efectivamente el paciente estaba informado del tratamiento, pese a que no se localice el documento escrito, y que por ende las manifestaciones sobre una falta de información del reclamante son injustificadas.

Por todo ello, el consejo que siempre damos es llevar una historia clínica actualizada de cada paciente, intentado reflejar lo más detalladamente posible la información suministrada, o la posible actuación llevada a cabo, extremos que nos pueden llevar al éxito en la defensa de un caso de supuesta mala praxis médica. Es importante reflejar los hechos relevantes o anómalos, como, por ejemplo, un abandono de tratamiento.

En este sentido, podemos destacar una sentencia sobre un asunto de supuesta mala praxis médica en la colocación de implantes dentales, donde, por una razón o por otra, no se podía demostrar que se había entregado el documento de consentimiento informado.

En este asunto, se defendió la correcta praxis del estomatólogo, puesto que había llevado a cabo un correcto diagnóstico, planificación, ejecución y seguimiento del tratamiento del paciente. Quedaba, sin embargo, la parte más complicada, defender un asunto de implantes dentales sin la existencia de consentimiento informado escrito.

Tras la práctica de la prueba en el juicio y dado que existía una historia clínica completa y detallada del paciente en la que se acreditaba que se le había informado de las alternativas existentes, de la técnica a llevar a cabo, de sus ventajas e inconvenientes, así como de los riesgos típicos, existiendo varias anotaciones en la historia clínica, así como un plan de trabajo y tratamiento entregado al paciente, el juzgado entendió que se le había informado, ajustándose su actuación a la lex artis ad hoc y desestimándose, por tanto, su demanda.

Esta sentencia resume perfectamente la importancia que en un procedimiento judicial tiene la historia clínica, especialmente en casos en los que faltan documentos como un consentimiento informado escrito, por lo que nuestra recomendación siempre será que se refleje cualquier incidencia de interés en la historia clínica, y que, obviamente, se entregue el documento de consentimiento informado por escrito en los casos en los que así lo señale la Ley en su sentido más amplio.