¿Cómo debo reflejar en la historia clínica que un paciente ha abandonado el tratamiento?

La historia clínica debe ser fiel reflejo de la actuación del profesional. La diligencia en su manejo es muestra de la buena praxis del médico quien, además de asegurar la utilización de todos los medios a su alcance para lograr la mejor actuación con el paciente, ha de completar sus obligaciones con el traslado al historial de cada actuación que se lleve a cabo.

Una de las cuestiones que suscitan mayor controversia a este respecto es la anotación del abandono del tratamiento por parte del paciente. El médico ha de saber, en primer lugar, que toda anotación que haga en el historial clínico tiene que ser verídica y objetiva. Cualquier reseña de carácter subjetivo está fuera de toda consideración, ya que la historia clínica es un documento que debe contener anotaciones reales y nunca personales, sin ningún tipo de apreciación fuera de lo estrictamente profesional y clínico. Es un documento que ha de servir de orientación al facultativo implicado en ese momento y a otros profesionales, en su caso, que tengan que continuar un procedimiento con el mismo paciente. Se trata, a fin de cuentas, de la representación del desarrollo de un tratamiento.

En este sentido, es fácil cometer errores a la hora de anotar la falta de continuidad de un paciente en el tratamiento. Lo único que importa es reflejar de manera clara que el paciente deja de acudir a las citas programadas a través de anotaciones concisas. Es decir, ha de reflejarse que el profesional asigna las visitas necesarias y que el paciente no acude por voluntad propia, además de que ha sido en todo momento informado de la importancia de abandonar dicho tratamiento. Esa información ha de ser verbal o escrita, y dicha actuación ha de figurar en el historial.

Un ejemplo claro puede ser el paciente que deja de tener confianza en su profesional por cualquier motivo y decide motu proprio acudir a otra clínica. En este caso, la historia clínica solo puede reflejar hechos sin ningún contenido subjetivo. Por ejemplo: “Paciente no acude a la visita. Se le llama por teléfono para saber el motivo. Se le explican los riesgos y complicaciones del posible abandono de tratamiento”. Cualquier consideración fuera de lo estrictamente objetivo no tiene cabida en el historial.

Se trata, por tanto, de que la historia clínica cumpla la finalidad para la que se creó, que no es otra que representar de manera precisa cada actuación con el paciente, para que cualquier otro profesional que atienda a éste con posterioridad pueda entender su historial.