Historia clínica, consentimiento informado e informe pericial, vitales para defender al médico

Estos tres documentos son la mejor demostración de qué ha pasado y por qué, cuando se pone en tela de juicio la buena praxis de los médicos.

Una paciente interpuso una demanda por la vía civil, por un importe de 87.000 euros, reclamando los daños personales y los gastos materiales presuntamente ocasionados por su médico, podólogo especialista, en la extirpación quirúrgica de varios neuromas de Morton.

Uno de los daños más graves se produjo por un retraso en el diagnóstico de una isquemia distal, que a la postre provocaría la amputación de uno de los miembros. Asimismo, la paciente demandante aseguró que en ningún momento se le entregó documentación alguna, ni antes ni después de la intervención, excluyendo el protocolo quirúrgico.

La demandante justificó su reclamación en un informe médico pericial que, según afirmó el magistrado, se elaboró sin contar con su historia clínica completa y sin tener en cuenta que ésta padecía una microangiopatía, hecho que deberían de haber considerado en dicho informe.

Por su parte, la defensa del facultativo centró su estrategia en la afirmación de que los medios utilizados para el diagnóstico y el tratamiento de la paciente fueron los adecuados, además de que la evolución de la demandante, hasta la última de las consultas a las que asistió, fue en todo momento correcta. Asimismo, la parte demandada resaltó en su contestación que la paciente demandante no acreditó la relación causal entre la supuesta mala actuación del podólogo y las consecuencias dañosas, fundamentando su pretensión, al igual que la demandante, en la aportación de un informe pericial de praxis.

El magistrado, partiendo de la premisa, reconocida por el Tribunal Supremo, de que la responsabilidad del profesional médico es de medios, y que, como tal, no puede garantizar el resultado de una actuación y, teniendo en cuenta, fundamental y especialmente, el contenido de la historia clínica de la paciente, desestimó íntegramente la demanda al entender que en dicho documento no se apreciaba ningún tipo de incidencia en el desarrollo de la cirugía reclamada, así como tampoco el retraso diagnóstico alegado, sino todo lo contrario, pues el profesional médico realizó un correcto seguimiento postoperatorio, pautando el tratamiento adecuado en relación a los signos isquémicos que se fueron materializando en la paciente.

En último lugar, la sentencia entró a analizar, a la vista de las manifestaciones realizadas al respecto por la paciente demandante, si esta fue o no debidamente informada conforme a las exigencias de la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de nuestra jurisprudencia.

La sentencia también recuerda, partiendo del análisis del consentimiento informado firmado por la paciente que aportó la defensa del facultativo demandado, y de las pautas y el tratamiento a seguir que le fueron indicados a la paciente demandante también por escrito, que el consentimiento informado y dichas pautas se deben circunscribir a los riesgos y las complicaciones más frecuentes referidos a la intervención que se vaya a realizar, sin que sea necesario, por tanto, recoger todos y cada uno de los riesgos y las posibilidades existentes, pues este hecho no se adaptaría a la claridad, concreción y exigencia de los conocimientos de los pacientes.

En este caso, se desestimó también la pretensión de la parte demandante, al existir, contrariamente a lo afirmado por la paciente, un consentimiento informado completo, debidamente firmado y entregado con la suficiente antelación.

A la vista de la sentencia analizada podemos afirmar que una historia clínica completa y un consentimiento informado en el que queden acreditados todos los riesgos y complicaciones que puedan derivarse de una actuación médica, se erigen como la mejor arma de defensa de los facultativos, sin olvidar la trascendencia que un informe médico pericial objetivo puede llegar a tener en los procedimientos judiciales. Estas tres herramientas nos facilitarán el poder demostrar que en la actuación del profesional sanitario no se produjo ningún daño al paciente, no hubo falta de información y, en definitiva, que la conducta sanitaria que en cada caso se enjuicie se ajustó a la lex artis ad hoc.