La historia clínica como síntoma de una atención deficiente

Un retraso diagnóstico en un caso de cáncer de mama puede marcar la diferencia. En esta ocasión la historia clínica anticipaba una dejadez que pareció confirmarse tras la presentación de todas las pruebas.

La primera intervención cuestionada fue la de enero. Aquí, llamaba la atención lo escueto de las anotaciones en la historia clínica, especialmente contrastando con la historia clínica aportada por el servicio público de salud. La juez estableció en este hecho la primera evidencia de mala praxis y más en un caso de cáncer, donde el tratamiento es multidisciplinar y es el único modo de tener un buen seguimiento de la enfermedad.

No obstante, no parecía tener relevancia a la hora de provocar una pérdida de oportunidad en la paciente, sino saber si se le realizaron las pruebas necesarias para detectar la enfermedad. En este sentido no parecen derivar diferencias relevantes entre la mamografía realizada 6 meses antes. Tampoco de los informes periciales y su ratificación en sala por los peritos se podía confirmar que en esa fecha se necesitara otra prueba complementaria a la realizada.

La siguiente intervención es la de junio. Todos los peritos fueron unánimes al decir que en este mes ya existía el cáncer y sí podía haber sido apreciado (no así en enero, donde había discrepancias).

La paciente acudió al médico porque había crecido el bulto de su mama derecha. El ginecólogo realizó una ecografía y una punción aspiración con aguja fina (PAAF), enviando el resultado al laboratorio de Anatomía Patológica. El resultado de dicha prueba fue de fibroadenoma, benigno. Si bien, de la prueba practicada, se comprueba que el resultado fue erróneo y que lo más probable fuera que la PAAF no se hiciera correctamente, ya que es un riesgo inherente de la propia prueba frente a la biopsia, que se hace con aguja gruesa y que fue la que le realizaron en el hospital público donde le diagnosticaron el cáncer.

La juez volvió a hacer hincapié en el carácter sintético de la historia clínica, donde no se indicaba si la PAAF se hizo guiada por ecografía. El ginecólogo, en su declaración, afirmó que sí fue guiada porque siempre lo hace así, incluso el perito de la demandada señaló que lo dio por hecho. Sin embargo, la juzgadora puso de relieve que la falta de documentación de las medidas para el diagnóstico no puede ir en perjuicio del paciente: es el médico quien tiene obligación legal de redactar la historia clínica correctamente. La juez otorgaba gran importancia a este hecho ya que es por la muestra de esta prueba por lo que el resultado de la PAAF es erróneo.

Además, el perito de la demandante subrayó que el informe de la mamografía de primeros de julio estaba mal informado, ya que carecía de determinados datos clínicos: era confuso, no contenía clasificación BI-RAD y no especificaba la localización de la densidad, entre otras cosas. Por lo que aquí se aprecia otra prueba de negligencia médica, al ignorarse un claro signo de malignidad y no contenerse en su informe prescripción alguna sobre la mama derecha, limitándose a aconsejar una ecografía y otra PAAF en la mama izquierda.
Cuando a primeros de julio el ginecólogo volvió a ver a la paciente se limitó a recoger el informe radiológico y a pautar las pruebas antes mencionadas en la mama izquierda. Aunque el ginecólogo en su declaración insistió en decir que en realidad se refería a la mama derecha, la juez no lo consideró cierto y, de nuevo, ante la falta de anotaciones en la historia clínica, la falta de información, se volvió a valorar a favor de la paciente.

Todos los peritos estuvieron de acuerdo en señalar que la falta de correlación de la exploración clínica con la radiológica, junto con la falta de prescripción de pruebas en la mama derecha, y concretamente de la biopsia, constituían las últimas infracciones a la lex artis ad hoc, además de la mala redacción de la historia clínica por parte de los médicos del hospital demandado.

Por todo lo dicho, la juez estimó parcialmente la demanda ya que consideró que el retraso diagnóstico había sido de un mes, desde junio, y no desde enero como pretendía la paciente.

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