La historia clínica vuelve a demostrar su importancia no solo para la actividad asistencial, sino también por su papel en el caso de juzgar acusaciones de mala praxis. Una historia clínica completa y un seguimiento correcto del tratamiento pueden ser el salvavidas para los facultativos en caso de demanda.
La familia de un paciente demandó por lo civil a los médicos que le habían tratado y solicitaron una indemnización de 130.000 € en concepto de daños y perjuicios, además de 60.000 € por daños morales a cada uno de los hijos, más los intereses legales, al entender que cometieron una infracción de la lex artis ad hoc.
Las familiares entendieron que existió una negligencia ya que al paciente se le detectó, un año y medio antes de su muerte por cáncer de pulmón, una imagen sospechosa en el LSD. Ante esta situación no se le practicó una biopsia, ni se tomó decisión alguna sobre un posible tratamiento de quimioterapia hasta que se decidió intervenirle.
Los reclamantes incorporaron a la demanda una historia clínica completa así como un informe pericial de un médico intensivista. El facultativo en su informe señaló que tras la detección de una imagen sospechosa en el pulmón el servicio de Neumología emitió un juicio diagnóstico de “nódulo pulmonar con características de malignidad en LSD 15 mm”. El escrito además concluye que dos meses después del infarto se le realizó un PET-Tc que sugirió una alta probabilidad de tumor maligno. El perito añadió que el paciente no presentaba ninguna contraindicación para un procedimiento invasivo por lo que no se entendía –según la información facilitada- el motivo por el que los médicos no le realizaron una biopsia.
Los abogados de los médicos demandados se opusieron a la demanda argumentando que en ningún caso se podía hablar de retraso diagnóstico o reducción de posibilidades de supervivencia ya que tras sufrir el infarto el paciente acudió a otros especialistas para una segunda opinión.
Además el paciente tuvo seguimiento en todo momento, llegando a disminuir el tamaño del nódulo. Un año después de la detección fue cuando el nódulo comenzó a incrementar su tamaño y metabolismo, siendo diagnosticado de alta probabilidad de malignidad. Los letrados de la parte demandada afirmaron que en la demanda no se indicaban las altas posibilidades de generar un neumotórax en caso de realizar una biopsia de nódulo, con las consiguientes complicaciones derivadas. Además los resultados cardiológicos no eran lo bastante buenos como para someter al paciente a una intervención ya que el eco-cardiograma mostraba una disfunción ventricular moderada.
En un principio la lesión fue diagnosticada como sospechosa de malignidad pero la evolución fue inicialmente favorable llegando a disminuir de tamaño. Todo esto, además del correcto control y vigilancia del paciente durante todo el proceso por los facultativos que detectaron la lesión, así como por otro especialistas a los que acudió para un segunda opinión, fue refrendado en el juicio ya que se ratificaron los informes periciales de la parte demandada.
En vista de lo acontecido y la contradicción entre ambas partes el juez estimó el informe de la perito especialista en Oncología Médica. La perito señaló que no existía retraso en el diagnóstico y que debían prevalecer los informes de los peritos ofrecidos por los médicos reclamados, ya que la historia clínica mostraba que el paciente quería una segunda opinión antes de someterse a una intervención.
La perito además informó que en el eco-cardiograma realizado tras el infarto se apreció una difusión ventricular severa que se iría recuperando lentamente según se desprendía del Eco Doppler.
Por todo ello la actuación de los facultativos demandados estaba ajustada a la patología del paciente, las recomendaciones de otros especialistas y los hallazgos clínicos obtenidos, es decir, el desarrollo del tumor aconsejaba un seguimiento continuado cumpliendo los protocolos médicos.
Finalmente el juez desestimó la demanda ya que no se podía hablar de deficiencias asistenciales como pretendían los reclamantes.
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