La historia clínica debe reflejar todas las pruebas diagnósticas para demostrar una buena praxis

La historia clínica es un elemento fundamental en el trabajo del médico, no solo por su aspecto documental, sino también porque sirve para demostrar una buena praxis en caso de que se ponga en tela de juicio. Es vital reflejar correctamente todas las incidencias.

Los familiares de una paciente que falleció con 93 años demandaron al médico que le intervino por una supuesta negligencia. Según el contenido de la demanda, la familia alegó que no se habían realizado todas las pruebas diagnósticas necesarias para descubrir con antelación el síndrome coronario que padecía la paciente, que fue la sintomatología que produjo su fallecimiento.

En el informe médico que se presentó para la defensa del doctor se pudo apreciar que en la historia clínica estaba todo explicado según fueron avanzando los acontecimientos. La paciente, primero fue atendida el 28 de marzo en su vivienda por un servicio de asistencia domiciliaria, y se la indicó que era necesario continuar con la medicación y el tratamiento habitual para sus diferentes problemas de salud: hipertensión arterial, anemia crónica por perdidas digestivas, colon irritable y hernia umbilical.

Dos días después, el 30 de marzo, volvió a ser asistida por otro servicio sanitario, nuevamente en su domicilio, presentando un cuadro clínico de mareo, disnea y melenas, con una tensión arterial y frecuencia cardiaca y respiratoria normal. En esta visita también se acordó el traslado a un hospital donde fue asistida de urgencia. Se le realizaron varias pruebas complementarias por las cuales llegaron a determinar signos de insuficiencia cardiaca leve y hemorragia digestiva baja. Con estos resultados se decidió hospitalizar en medicina interna a la paciente, no por la insuficiencia cardiaca sino por la existencia de un dolor abdominal difuso.

La paciente fue dada de alta el 3 de abril ya que presentaba una evolución favorable, sin fiebre y hemodinámicamente estable, con tensión arterial y frecuencia cardiaca normal y sin volver a presentar sangrado. Sin embargo, un día después se le diagnosticó síndrome coronario y un edema pulmonar. Se aconsejó el traslado al hospital para su valoración por urgencia hospitalaria. En estas exploraciones fue diagnosticada de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, con una tensión arterial de 90/60 y frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto. Con este cuadro, se le comunicó a la familia el mal pronóstico de la enfermedad y pocas horas después se produjo el fallecimiento.

En la historia clínica, sin embargo, se omitieron  otras cosas muy importantes. No se indicó en qué forma falleció la paciente. No se estudió la causa desencadenante de la insuficiencia cardiaca porque se apuntaba claramente que la paciente no fue ingresada por un problema coronario sino por una rectorragia. Tampoco se especificó en las conclusiones finales del informe que la decisión de darle el alta fuera incorrecta ante la inexistencia de sintomatología distinta de la tenida en cuenta por el médico.

Es cierto que en la historia clínica no estaba explicado todo correctamente y que las pruebas diagnósticas pudieron reiterarse e intentar averiguar el origen de las patologías, pero eso no puede llevarse al extremo de determinar la existencia de una responsabilidad del médico por no analizar las pruebas diagnósticas que se pudieron hacer. Y es que, resulta fácil a posteriori, analizar si se hubiera podido evitar un resultado tan adverso cuando se produce un hecho tan grave como el de un fallecimiento realizando otra acción distinta a las ya planteadas. Pero no se podía demostrar tampoco que esto fuese determinante para paliar el problema de la paciente.

Es por esto por lo que el tribunal no entendió la existencia de una mala praxis, ya que la responsabilidad médica no se rige por los parámetros de otras actividades profesionales, puesto que se trata de una obligación de medios y no de resultados. En este caso no se había acreditado ni justificado que la omisión de medios diagnósticos desencadenara el fallecimiento o que hubiera sido evitable con pruebas diagnósticas diferentes de las realizadas por el demandado.