La historia clínica es fundamental en la defensa del médico

Esta semana analizamos la resolución judicial de un procedimiento penal en el que un paciente denunció al médico que le atendió, por la posible existencia de un delito por imprudencia en el ejercicio de su profesión. La paciente argumentó en su denuncia que existió mala praxis y error en el tratamiento y seguimiento de la patología, que tuvo como resultado la amputación del 5º radio de la mano izquierda. Esto se debió a una fractura abierta de la falange proximal del 5º dedo que, pese a haber sido operado, se optó por la amputación de esta falange.

Por este motivo, se entró a valorar si había habido una imprudencia médica, caracterizada por una voluntaria omisión de la diligencia personal exigible por la norma que preside el correcto quehacer profesional y, además, si el daño causado resultó objetivamente previsible y, por lo tanto, evitable mediante una actuación diligente

Se debatieron varios factores en el juicio. Por un lado, si hubo falta de previsión que pudiera haber evitado el médico. En segundo lugar; si la actuación profesional se hubiera caracterizado por la omisión del deber objetivo de cuidado, impuesto por las más elementales normas de la ciencia médica, y finalmente; es preciso valorar si entre la conducta realizada por el doctor y el resultado producido existía una relación de causalidad.

Según el informe forense -que no entró a valorar la realización de ninguna de las cirugías a las que se sometió a la paciente-, se valoró que la amputación sufrida podría haber sido menor de haber permanecido la paciente ingresada en planta y no de alta médica en su casa. Por esto se consideró que hubo una inobservancia de los debidos cuidados, pues antes del alta se apreciaron características en la exploración que hacían sospechar que tal complicación podría tener lugar.

Se puso de manifiesto, por tanto, un “descuido en la atención de la paciente” concluyendo que, de haber permanecido ingresada en planta, hubiera existido la posibilidad de haberse observado la evolución de esa situación clínica con la que se dio el alta médica. En este aspecto se podría haber sabido si la paciente se quejaba de dolor o bien que en el pase de planta matutino se podía haber observado la coloración y/o aparición de flictenas, con la posibilidad de haber puesto en práctica medidas terapéuticas que podrían minimizar la amplitud de la amputación.

Sin embargo -y es ahí donde radica el objeto de la resolución favorable a los intereses del médico-, el informe determinó que, si la paciente hubiese permanecido en planta, el resultado de amputación del 5º dedo de la mano se hubiera podido evitar con una permanencia en el hospital durante la tarde y noche del día en que se realizó la intervención.

Cabe referir que antes de la emisión del alta el doctor denunciado llevó a cabo una exploración de la paciente constando en el informe emitido que, a pesar de que persistía la anestesia en el dedo, seguía teniendo acción vasodilatadora y, estando el dedo frío y cianótico, al quitar el vendaje se recuperaba la coloración.

Finalizó la resolución exponiendo que, a la vista de la documentación aportada, no existían indicios sólidos que permitieran afirmar que el momento del alta, considerado prematuro por la denunciante, hubiera podido tener alguna influencia en el resultado final. Apoyó lo anterior los antecedentes médicos de la paciente, ya que no trasladó datos que permitiesen pensar que su permanencia por más tiempo en el hospital hubiese evitado la indeseada consecuencia de la amputación.

A lo anteriormente descrito hay que añadir que no hay datos que sostengan que el doctor que valoró a la paciente y dio el alta correspondiente, no actuara conforme al protocolo médico y a la lex artis ad hoc.

Por todo lo anterior, se procedió al archivo de las actuaciones.

Queda de manifiesto en este caso, la importancia de una historia clínica bien documentada, que permitió al doctor una defensa basada, entre otras cosas, en los datos de la exploración que realizó a la paciente previamente al alta, que aparecían adecuadamente reflejados en la misma.

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