La historia clínica puede demostrar la información dada al paciente

A estas alturas, todos conocemos a grandes rasgos la importancia de la historia clínica del paciente, y de que este preste el consentimiento informado escrito en los casos en los que así lo prevé la ley. Pero, ¿qué sucede en los casos en que fuera requisito legal dicho consentimiento informado escrito y pese a que informamos verbalmente al paciente, se nos olvida recoger la copia de dicho documento?

En primer lugar debemos de señalar que la ausencia del consentimiento informado por escrito no es sinónimo de condena, a pesar de que su ausencia en los casos que sea legalmente obligatorio, resta muchas posibilidades de defensa al caso.

Es cierto que la Ley de Autonomía del Paciente establece, que el consentimiento será verbal, como regla general, por lo que el consentimiento informado escrito no suple la información que en todo caso ha de ser verbal.

En este sentido se ha pronunciado la doctrina jurisprudencial al respecto, otorgando al consentimiento informado escrito un valor ad probationem, que no puede sustituir a la información verbal, que es la más relevante para el paciente.

Pero, ¿cómo podríamos acreditar en un procedimiento judicial que el paciente fue informado verbalmente del tratamiento a llevar cabo y de sus posibles riesgos?

En este punto, y dada la experiencia que tenemos en nuestro despacho DS Legal Group, entendemos fundamental para defender un caso, en el que fuera obligatorio prestar consentimiento informado escrito, y por cualquier razón no se localice dicho documento, una historia clínica completa.

Pues sí, una historia clínica completa del paciente, en el que conste alguna anotación en el que se indique que se le ha informado verbalmente en una fecha indicada, y que se le entregó en otra fecha, podría resultar vital a la hora de defender este tipo de casos, puesto que se podrá defender que efectivamente el paciente estaba informado del tratamiento, pese a que no se localice el documento escrito, y que por ende las manifestaciones sobre una falta de información del reclamante son injustificadas.

Por todo ello, el consejo que siempre damos en el despacho a nuestros clientes, es el de llevar una historia clínica de cada paciente actualizada, intentado reflejar lo más detalladamente posible la información suministrada, o la posible actuación llevada a cabo, extremos que nos pueden llevar al éxito en la defensa de un caso de supuesta mala praxis médica. Es importante reflejar los hechos relevantes o anómalos, como por ejemplo un abandono de tratamiento.

En este sentido, destacar una sentencia que llegó recientemente al despacho, en el que habíamos defendido un asunto de supuesta mala praxis médica en la colocación de implantes dentales, en el que por una razón o por otra, no se podía demostrar que se había entregado el documento de consentimiento informado.

En este asunto, se defendió la correcta praxis del estomatólogo, puesto que había llevado a cabo un correcto diagnóstico, planificación, ejecución y seguimiento del tratamiento del paciente, pero quedaba la parte más complicada, defender un asunto de implantes dentales sin la existencia de consentimiento informado escrito.

Pues bien, tras la práctica de la prueba en el juicio, y dado que existía una historia clínica completa y detallada del paciente, en el que se acreditaba que se le había informado de las alternativas existentes, de la técnica a llevar a cabo, de sus ventajas e inconvenientes, así como de los riesgos típicos, existiendo varias anotaciones en la historia clínica, así como un plan de trabajo y tratamiento entregado al paciente, el Juzgado entendió que se había informado al paciente, habiendo sido su actuación ajustada a la lex artis ad hoc y desestimó su demanda.

Esta sentencia resume perfectamente la importancia que en un procedimiento judicial tiene la historia clínica, especialmente en casos en los que faltan documentos como un consentimiento informado escrito, por lo que nuestra recomendación siempre será que se refleje cualquier incidencia de interés en la historia clínica, y que obviamente, se entregue el documento de consentimiento informado por escrito en los casos en los que así lo señale la ley en su sentido más amplio.

 

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