Muere una paciente tras la rotura del material quirúrgico: ¿qué responsabilidad tuvo el doctor?

Un neurorradiólogo intervencionista se enfrentó a una voluminosa reclamación, además de la solicitud de inhabilitación profesional, por la muerte de una paciente tras una intervención de urgencia, en la cual se produjo la rotura de material quirúrgico. La paciente acudió a la clínica derivada desde el Servicio de Neurocirugía de un hospital público con un cuadro de fuertes cefaleas. Fue diagnosticada de una malformación arteriovenosa en vermis y hemisferios cerebelosos por medio de una angiografía cerebral diagnóstica. La paciente falleció a las pocas horas de finalizar la intervención.

La acusación particular reclamaba al doctor por un delito de homicidio por imprudencia grave profesional, solicitando las penas de 2 años de prisión, con inhabilitación especial para el ejercicio del derecho de sufragio pasivo y 2 años de inhabilitación profesional, así como al pago de las costas causadas y como indemnización:

• 150.000 euros a favor del esposo viudo.
• A cada uno de los hijos, 75.000 euros.
• A la madre de la víctima, 100.000 euros.
• 50.000 euros para cada uno de los hermanos de la víctima.

Por parte del Ministerio Fiscal, se pedía también:

• La condena del acusado como autor de una falta de muerte por imprudencia leve.
• Pena de multa de 40 días con una cuota diaria de 20 euros.
• Responsabilidad personal subsidiaria en caso de impago.
• En el orden civil, se pidió indemnizar al esposo de 110.000€, a cada hijo en 10.000€ y a la madre de la víctima, otros 10.000€.

Por la parte de la defensa, llevada a cabo por el despacho DS Legal, solicitó la absolución del acusado.

La importancia de actuar conforme a la Lex Artis

La cuestión nuclear se centra en determinar si el acusado infringió con su actuación la lex artis ad hoc. En caso afirmativo, si tal infracción de las normas de actuación propias del ámbito sanitario fue causa determinante del fallecimiento de la paciente.

En el presente supuesto, no existe informe concluyente que establezca un enlace causal entre la actuación del doctor y la muerte. Ni siquiera el informe del médico forense en el que se apoya el Ministerio Fiscal para formular su acusación puede pronunciarse sobre la causa de la muerte sin haber realizado autopsia, dadas las contradicciones entre el contenido de la historia clínica y el informe sobre el estado del catéter utilizado en la intervención. Autopsia que, no obstante, el perito consideraba innecesaria puesto que las pruebas diagnósticas a las que fue sometida la paciente eran más ilustrativas.

La paciente, tras un estudio angiográfico, fue sometida a una intervención endovascular para embolización de una malformación arteriovenosa. El doctor inyectó Onyx en varias series a través de catéter, mediante control radiológico y fluoroscopia de contraste. En dicho proceso, se produjo una estenosis con trombosis del tercio medio del tronco basilar. Por ello, fue tratada con antiagregante plaquetario y colocación de un stent, mostrando el control final una buena circulación cerebral.

La ruptura de material quirúrgico

Con posterioridad a la operación, se inspeccionó el microcatéter, dada la trombosis basilar producida durante la intervención y la evolución desfavorable de la paciente. Y debido al desgraciado desenlace, su fallecimiento, se mandó analizar uno de los catéteres utilizados. Se detectó una fisura a 16,5cm de la punta. Además, se encontraron restos de Onyx a 8,8cm y a 14,3cm de la punta, pero no en el extremo distal del catéter.

La causa de esta rotura tampoco se ha podido determinar de forma concluyente. Pudo ser por sobrepresurización (lo cual se descarta tanto por el acusado como por el perito, dado que con carácter previo a la intervención se purga con suero fisiológico con jeringa de 1 ml), un pliegue no detectado o por una obstrucción del catéter, que provocó que la presión excediera de los límites del catéter.

En todo caso, de haberse vertido en el lugar inadecuado el Onyx, éste habría desencadenado una obstrucción de la vía de forma irreversible. Por ello, se descarta tanto por el acusado como por el perito que la estenosis con trombosis del tercio medio del tronco basilar se debiera a la rotura del catéter. Además, en modo alguno, podía haber sido percibido durante la intervención por el acusado, dada la técnica utilizada. La rotura del microcatéter no podría percibirse durante la embolización:

• Bien, por estar fuera del campo de visión en fluoroscopia.
• O, bien, por estar dentro del catéter guía y generar trombos.

Además, de haberse obstruido la arteria basilar a consecuencia del derrame de Onyx por la rotura del catéter, se habría producido la muerte de forma inmediata en la mesa de operaciones. Y si la ruptura fuese grande al retirar el microcatéter, éste no se hubiese desprendido en su totalidad, quedando pegado desde el punto de ruptura hasta el nido de la MAV, lo cual ocurre en ocasiones y por ello actualmente EV3 produce microcatéteres de punta desprendible de 2, 3’y 5 cm. Finalmente, el propio acusado tampoco descartó que los daños en el microcatéter aparecieran con posterioridad a la intervención y hasta que fue objeto de estudio.

Y sí quedó acreditado que, previo a la intervención, el acusado inspeccionó y comprobó el estado del catéter mediante su purga con suero fisiológico. Esto se comprobó no sólo por sus propias manifestaciones, sino también por lo relatado por testigos. No obstante, el informe elaborado a efectos internos de la empresa fabricante que detectó la rotura del catéter también hace constar que este informe, en sí mismo, no representa una conclusión por parte del fabricante y/o representante autorizado que la autoridad competente no podrá reclasificar el incidente en otra categoría. En cuanto a la solidificación del Onyx, el perito matizó en su interrogatorio que es instantánea y no progresiva, como afirmó el médico forense. Esto resulta del todo lógico. Si su solidificación fuera progresiva, al verterse podría ser arrastrado por el torrente sanguíneo, sin que pudiera cumplir su función de sellado.

Por tanto, todo indicaba que la intervención concluyó con éxito. Además de las comprobaciones realizadas, la paciente ingresó en la UCI con pupilas mióticas hiporeactivas, discretamente hipertensa, arrefiéxica y con Glasgow de 8 puntos. Esto puede considerarse normal, tras la intervención sufrida, afirmando que entró estable con tendencia a la hipertensión, posiblemente por el dolor al despertar.

Se ha discutido también la urgencia de la intervención. En contra de lo que afirma el médico forense, se pronunciaron tanto el acusado como el perito. Este afirmó en su informe pericial y en el acto del juicio que existía riesgo vital y se encontraba justificado el tratamiento urgente.

En lo que se refiere al consentimiento informado, se completó verbalmente, según el acusado, como también se prevé legalmente, tras la correspondiente información de la malformación detectada.

Finalmente, en la historia clínica se hace constar cómo, tras la intervención, se comprobó el sellado total de la malformación angiográficamente. En este sentido, el control final muestra una buena circulación cerebral y cierre de la malformación. El fallecimiento se debía, tras la realización de un TAC, a una hemorragia masiva con efecto de masa por probable trombosis de arteria basilar y edema cerebral.

Y respecto a ello, los expertos no pudieron determinar la causa de la muerte. En cambio, sí confirmaron la muerte cerebral, no pudiendo concluir si la trombosis fue el efecto de la compresión por la hemorragia masiva con efecto masa, que eran dos eventos distintos. No obstante, también se afirmó que la hemorragia masiva podía devenir de la malformación, como también expuso el acusado y el perito, siendo también un riesgo de la intervención la trombosis.

Informes periciales favorables al acusado

Así, como conclusión, el perito de la defensa, coincidiendo con las manifestaciones del acusado, expuso en su informe que en un pequeño porcentaje las principales complicaciones que se presentan con la embolización son la hemorragia por ruptura de la MAV, debido fundamentalmente a la migración del material embolizante a la parte venosa o a la ruptura de un aneurisma intranidal asociado y los fenómenos tromboembólicos y la isquemia durante o después del proceder y añadió en el plenario que de haberse producido la trombosis por el derrame de Onyx, se hubiera visualizado en el TAC.

Pues bien, la prueba practicada no desprende una actuación negligente del médico neurorradiólogo. Tampoco, ninguna actuación susceptible de ser contraria a la lex artis ad hoc en la atención al paciente.

Precisamente, cabe incidir en el tema de la adecuada relación de causalidad en el presente caso. Tanto testigos de la intervención como el forense del caso aseguran que en modo alguno puede establecerse relación de causalidad entre la intervención y su fallecimiento.

De esta manera, pudo afirmarse que la actuación médica se ajustó a la normal praxis asistencial y que en el postoperatorio se produjo un empeoramiento neurológico que tuvo como consecuencia el fatal desenlace por lo que se absolvió al acusado de todos los cargos.