La importancia de reflejar las negativas de los pacientes en la historia clínica

La historia clínica es la narración de un viaje que el paciente comienza cuando se pone en manos de su médico. Éste refleja en ella los acontecimientos más importantes de ese itinerario: pruebas, intervenciones, evolución… Pero con frecuencia se omite lo que no se llega a realizar aunque se haya propuesto. En ocasiones las reclamaciones se hacen aunque el paciente haya rechazado lo que proponía su médico. El problema llega cuando el médico es demandado y no se han documentado esas negativas.

Resumen del caso
Mujer de 40 años que acude al ginecólogo en la semana duodécima de embarazo con el fin de realizarse un examen rutinario y confirmar su estado de gestación, el seguimiento ginecológico lo realizaba otro profesional de su ciudad natal.

En esta primera atención, se le realiza anamnesis en la que consta como dato relevante un embarazo previo a la edad de 38 años con rechazo a las pruebas de diagnóstico prenatal, exploración física mediante ecografía resultando los parámetros normales y analíticas, se le informa, al igual que en el primer embarazo, sobre la necesidad de realizar pruebas de diagnóstico prenatal habida cuenta de la edad con la que contaba, rechazando de nuevo la paciente someterse a estas pruebas.

Acude a sucesivas revisiones en las semanas 20, 28, y 37, en las que se le realizan las exploraciones y pruebas diagnósticas correspondientes al estado del embarazo, resultando todas ellas dentro de la normalidad. En la semana 39 la paciente dio a luz un bebé afectado de una enfermedad genética, la paciente planteó una reclamación judicial basada en la falta de información sobre pruebas prenatales y pérdida de oportunidad.

Conclusión
A pesar de que la ciencia médica y la práctica clínica lo aconsejen, los pacientes no pueden ser obligados a la realización de pruebas diagnósticas estando amparados por la ley en la negativa de someterse a tratamientos propuestos. Cuando esas pruebas tienen un carácter invasivo la propia Ley de Autonomía del Paciente exige que el consentimiento se preste en forma escrita, debiendo el médico informar no solo por escrito sino también verbalmente del contenido de la prueba, así como de los riesgos y complicaciones inherentes a las mismas.

Si bien esta ley es clara en los casos en los que los pacientes deciden someterse voluntariamente a la práctica de pruebas invasivas, guarda silencio para el caso en los que se rechace su práctica.

En los casos de rechazo, ¿cómo puede el médico demostrar que el paciente ha sido informado de la conveniencia de su realización y de su propia negativa? La forma más sencilla y que se impone actualmente es dejar constancia en la historia clínica de la información trasladada y del rechazo del paciente a someterse a la prueba a pesar de la advertencia del profesional de su necesidad o de su conveniencia.

No obstante, al ser la información y su ausencia, uno de los argumentos que se plantean en las reclamaciones judiciales por mala praxis y que ha originado sentencias en las que se condena única y exclusivamente por esa ausencia de información, ha surgido en la actualidad una corriente en las reclamaciones, en las que se solicita, para demostrar el rechazo, la existencia de un documento, similar a los consentimientos informados, de rechazo al sometimiento de dichas pruebas firmado por el paciente, en los que conste que ha sido informado de la prueba, de los beneficios de la misma y de las posibles consecuencias de su no realización. Esta petición, por el momento, no ha tenido un amplio reconocimiento jurisprudencial, considerándose todavía de forma mayoritaria la constancia en la historia clínica el modo de demostrar el rechazo del paciente.

Por estas razones nuestra recomendación siempre será que refleje cualquier incidencia de interés en la historia clínica, más si cabe en estos casos en los que el paciente no desea seguir el camino recomendado por su médico.