¿Qué ocurre si me solicitan una historia clínica que no conservo?

Si bien se trata de una situación muy excepcional, las historias clínicas pueden extraviarse o destruirse antes del período obligatorio de conservación de las mismas, establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente, la cual señala que cada centro sanitario tiene la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, cualquiera que sea el soporte en el que consten.

Si se da la situación en la que un paciente solicita su historia clínica y ésta no se encuentra en los archivos (por haberse extraviado o destruido), lo que se debe hacer es iniciar el proceso de reconstrucción, confeccionando una nueva historia clínica en la que se señale que es una versión que procede de otra extraviada o destruida, debiendo figurar la fecha del extravío o destrucción.

Una vez iniciado este proceso, se intentarán obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas e informes anatomopatológicos, y se solicitarán copias de las exploraciones radiológicas realizadas o cualquier informe de otro servicio que pueda tener información de las exploraciones realizadas al paciente. Posteriormente, se contactará con éste para informarle del hecho y se le solicitará toda la documentación que pudiera tener en su poder.

Asimismo, cabe recordar que, aunque la Ley de Autonomía del paciente establece un máximo de 5 años de conservación de la historia clínica, contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, algunas comunidades autónomas elevan tal límite hasta veinte años desde el fallecimiento del paciente, como Cataluña o Navarra. Otras comunidades establecen la conservación indefinida de los documentos que se consideren especialmente relevantes, tales como los informes de exploraciones, consentimientos informados, informes de anestesia, informes de quirófano, informes de anatomía patológica o informes clínicos de alta.

Por tanto, deberán seleccionarse los documentos de la historia clínica que reúnan las mejores condiciones de testimonio e información para poder determinar la continuidad de su conservación, y la retirada o destrucción de aquellos que no sean esenciales para resumir y reconstruir cada episodio asistencial.

La solución global y más práctica es utilizar el formato digital y conservar la historia clínica durante el tiempo que sea necesario, o al menos veinte años desde el fallecimiento del paciente. La historia clínica electrónica se constituye como el soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, facilitando el manejo y la accesibilidad de la documentación clínica del paciente.

Los problemas pueden surgir cuando se solicita la historia clínica como preparación para una reclamación. En esta situación, el extravío de ésta se convierte en una herramienta que juega en contra del profesional sanitario y puede desembocar en su condena, la cual puede traducirse en infracciones de protección de datos con la consecuente multa, sanciones por los colegios profesionales o condenas por los tribunales ordinarios.