Requerimientos de la historia clínica y plazos de conservación

La última vez que llamó mi cliente, lo hacía desde la recepción de su clínica privada, una clínica de estética. Por lo visto se había presentado el abogado de una paciente, que días antes había reclamado la historia clínica por medio de un burofax. ¿Cómo se debe actuar en estas situaciones? ¿Se puede entregar la historia clínica a cualquier persona relacionada con el paciente?

Este supuesto ocurre en más ocasiones de las que pensamos y entonces surge la duda de hasta qué punto estamos obligados a su entrega inmediata y ¿a quién?

En pleno fervor tecnológico, nos hemos encontrado con pacientes que han reclamado su historia clínica por WhatsApp, mensaje de móvil, email, o simplemente se han presentado y han grabado con su terminal la conversación para luego utilizarla judicialmente.
Para saber cómo actuar yo me limitaría a tres preguntas:

  • ¿Quién tiene derecho a reclamar la historia clínica?
  • ¿Qué es lo que tengo que entregar?
  • ¿De qué plazo dispongo?

La respuesta a la primera cuestión la encontramos en el art. 18 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre de Autonomía del Paciente y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

En el mismo se establece que además del paciente, también tendrá derecho de acceso, cualquier tercero con representación debidamente acreditada. En caso de haber fallecido el paciente se entregará a las personas vinculadas al mismo por razones familiares o de hecho.

Hablando claro, en la práctica la historia clínica se entregará personalmente al paciente (nada de enviarlo por correo o mensajero) y no se entregará a su abogado, salvo que lo requiera en nombre del paciente y con un Poder Notarial que lo acredite (se suele considerar suficiente un Poder General para Pleitos, pero recomendamos exigir un poder que exprese tal facultad de forma expresa).

En cuanto a la entrega de la documentación no se hará sin más. Se entregará la historia en sobre cerrado y el paciente o su representante, una vez confirmado su contenido deberá firmar un ‘recibí’ de la recepción. Recomendamos también especificar en el ‘recibí’ algunos de los documentos esenciales que se contienen en la historia entregada, ya sean consentimientos informados o imágenes que aportamos, mejor.

Cuando la historia clínica nos la requiera directamente el Juzgado, la aportaremos por medio de escrito y en sobre cerrado. En caso de que haya fotografías que puedan comprometer la intimidad del paciente, aconsejo su entrega en sobre anexo y comunicándoselo al Juzgado, por si consideramos no debe existir un acceso inmediato por terceros. (Normalmente como ocurre con algunas radiografías de gran tamaño, se custodian en lugar a parte o permanecen en sobre cerrado grapados al expediente).

¿Qué es lo que tengo que entregar?
Uno de los mayores problemas que nos encontramos en las reclamaciones judiciales es la desaparición de placas con imágenes, registros, TAC etc, que luego no podemos recuperar, lo que va en perjuicio del médico a la hora de determinar el estado real de una patología o actuación médica concreta, en definitiva se compromete su defensa.

Conforme establece el artículo 17 de la mencionada Ley:

“Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en su soporte original”.

En base a lo anterior, recomendamos entregar fotocopia de la historia clínica y en el caso de las placas o imágenes que requieran de su estado original para ser examinadas para una segunda opinión, guardaría copia en DVD de las mismas quedando en el recibí plasmado que se llevan los originales.

Cuando el Juzgado nos requiera el original lo aportaremos en el formato que se nos solicita, en caso de no indicarlo, siempre es mejor entregar copia y designar como “archivo a los efectos oportunos” a la propia clínica.

¿Qué plazo tengo para entregarla?
Cuestión controvertida, pues no existe un criterio unitario por razones obvias de funcionamiento de cada centro, ya sea público o privado y no digamos con las consultas.

Aconsejamos seguir el siguiente protocolo: Ante un requerimiento de Historia Clínica por burofax, contestar al mismo, dando al paciente una fecha concreta de entrega, garantizando de este modo, la recopilación de antecedentes y la entrega eficiente de la historia al interesado. El plazo debe ser prudencial, en un centro privado o consulta no debería exceder de más de dos semanas.
Nadie nos puede exigir una entrega inmediata en las mismas 24 horas de la solicitud y ante ello podemos oponer el artículo 16 de la Ley de Autonomía del paciente, donde se establece que:

“Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten”.

Por último no debemos olvidar que el artículo 17 de la referida Ley, establece, un mínimo de 5 años de conservación de la historia clínica, desde el alta, aunque algunas Comunidades elevan tal límite hasta veinte años desde el fallecimiento del paciente, como Cataluña o Navarra.

Como algunas Comunidades establecen la conservación indefinida de los documentos que se consideren especialmente relevantes (informes de alta, consentimientos informados,…), la solución global y más práctica es el formato digital y la conservación durante todo el tiempo que sea necesario o al menos veinte años desde el fallecimiento del paciente.

Evidentemente esta es una lectura jurídica y no meramente asistencial, que es siempre la que debe primar frente al paciente. La casuística respecto de este tema es múltiple por lo que si tiene dudas al respecto y tiene la póliza con Uniteco, llámeles, le asesorarán directamente.

Ramiro Urioste Ugarte
Abogado de DS Legal Group

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