Se evita la prisión de un dentista y un anestesista en el último momento

Una intervención rutinaria en la consulta del dentista acabó en tragedia con la muerte del paciente. El juzgado de lo penal condenó al dentista y anestesista a un año y seis meses de prisión con inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de condena y tres años de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión médica, además del pago de las costas causadas, por mitad, incluidas las de la acusación particular. En cuanto a la indemnización el juez dictaminó la cantidad de 66.422,20 € para compensar a los familiares del paciente.

Los acusados son un médico odontólogo y una anestesista que intervinieron a una paciente de cinco años. La intervención consistió en múltiples extracciones y empastes, con una duración prevista de unas dos horas, con sedación nivel 3.

En el curso de la misma, cuando ya había pasado en torno a una hora del comienzo de la intervención, sobrevino una situación, bien de parada cardiaca o bradicardia severa, en la menor y una desaturación de oxígeno al 65%. La bradicardia se concretó al menos, según los datos aportados por la acusada, en un descenso a 35 pulsaciones por minuto, precisando ventilación manual con ambú, una primera dosis de atropina con masaje cardiaco, dos dosis más de atropina. A pesar de estas maniobras la situación de la menor no mejoró, persistiendo la bradicardia, con 30 o 35 pulsaciones por minuto. Finalmente, se le administró una dosis de adrenalina, reaccionando entonces la niña, presentando taquicardia con saturación de oxígeno del 100% y recuperando la ventilación espontánea. Tal episodio tuvo una duración de entre 4 y 12 minutos.

Pese a lo excepcional de la situación dada y ser conscientes de la misma, y en lugar de proceder a su traslado urgente a un centro hospitalario para diagnóstico de los posibles daños cerebrales y su tratamiento, como imponían los deberes de su profesión, los acusados, no percatándose de la gravedad del episodio ocurrido, continuaron con la intervención para realizar empastes en la boca de la niña por un tiempo aproximado entre 15 y 20 minutos.

En el momento de revertir la sedación, la menor no despertó, presentado mioclonias o movimientos perioculares, siendo trasladada al Hospital General de Alicante en un coche particular, al parecer monitorizada, sin bradicardia y con buena saturación de oxígeno y de allí, por falta de camas disponibles, al Hospital La Arrixaca de Murcia, donde falleció finalmente cuatro días después.

La muerte de la menor fue consecuencia de una hipoxia severa o anoxia neuronal aguda con edema cerebral, por falta de oxígeno en el cerebro padecida durante el periodo de bradicardia durante la intervención.

En un primer momento se condenó a los profesionales como criminalmente responsables en concepto de autores de un delito de homicidio por imprudencia grave, sin la concurrencia de circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal, a cada uno, a la pena de un año y seis meses de prisión, con inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo de condena y tres años de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión médica; y al pago de las costas causadas, por mitad, incluidas las de la acusación particular. En concepto de responsabilidad civil en la suma de 66.422,20 €.

Apelación
Dicha sentencia fue apelada admitiendo en grado de apelación parte de la prueba propuesta por la defensa de la apelante, concretamente la pericial del presidente de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.

Sobre la causa de la muerte de la niña, las opiniones de los expertos coinciden, la bradicardia y la desaturación de oxigeno en sangre sobrevenida durante la operación produjo las lesiones cerebrales que se manifestaron, entre otros síntomas, en crisis mioclónicas, el edema y la hipoxia severa que determinó la muerte.

Los expertos también coincidieron en que la bradicardia y desaturación fueron adecuadamente tratadas por la acusada, quien propició la recuperación de la normalidad hemodinámica, sin dejar lesiones cerebrales, las cuales se habrían producido más tarde, en el momento de la reversión de la sedación, por causa de crisis mioclonicas generalizadas y estatus epiléptico, y esas lesiones causadas por estos factores, habrían determinado la muerte de la niña.

Se realizó una crítica de la valoración del hecho que se hace en la sentencia, en lo que concierne a la infracción de la norma de cuidado y a la imputación del resultado a la conducta de la anestesista.

En el presente caso, no consta la causa de la bradicardia, ni que dicha causa sea imputable a la anestesista; pero esta era indudablemente garante de la vigilancia y control de las constantes vitales de la menor. Era garante de la contención del peligro que el estado de sedación que ella misma había inducido suponía, pues había asumido su función como anestesista y había iniciado dicho control desde que dirigió la sedación.

Cuando se produjo la bradicardia y la desaturación de oxígeno, se produjo una situación típica de peligro adicional, ante la que actuó correctamente, procurando restablecer las constantes respiratorias y hemodinámicas, para lo que tardó entre cuatro y trece minutos.

Una vez recuperadas dichas constantes, la situación varió, pero siguió siendo típica, pues existía el riesgo de que se hubieran producido o se estuvieran produciendo o agravando daños cerebrales como consecuencia de la bradicardia. Ante esta situación no dio instrucciones, ni informes, ni manifestó de ningún modo la necesidad o conveniencia de interrumpir la intervención y evacuar a la niña para una mejor evaluación y, en su caso, tratamiento, lo que determinó que continuara la intervención al menos otros quince minutos.

Tras varios minutos de proceso de reversión de la sedación, advirtió los movimientos mioclónicos, los observó, pidió información adicional y decidió la urgente evacuación. Entre la recuperación hemodinámica y la evacuación trascurrió un periodo indeterminado de tiempo de aproximadamente media hora.

La sentencia hizo consistir la infracción de la norma de cuidado en no evacuar a la menor tras la recuperación hemodinámica para procurar una exhaustiva observación y, en su caso, el tratamiento adecuado. Se negó esta infracción de la norma de cuidado, sobre la base de los informes periciales. Esta discrepancia obliga a recordar, con la sentencia impugnada, que la valoración de la conducta y su subsunción en un tipo penal es actividad propiamente jurídica, sin que las calificaciones de los peritos sobre este particular puedan prevalecer sobre la valoración judicial.

Es unánime entre los peritos la opinión de que el estado de sedación de la niña podía estar ocultando las mioclonias, que revelaron bien la epilepsia, bien la hipoxia, bien la epilepsia derivada de la hipoxia. La evidencia del estado de sedación y su eventual ocultación de síntomas era un indicativo de la necesidad de extremar el cuidado a fin de evitar o contener el peligro de lesión neuronal derivada de la bradicardia, posibilidad de evitación o de contención que no podía descartarse ni minusvalorarse en el momento de la acción.

Si al advertir las mioclonias valoró que era urgente la evacuación, antes, una vez superada la bradicardia y desaturación de oxigeno, debió considerar la posibilidad de que dicho síntoma estuviera oculto por los sedantes y actuar en consecuencia para disminuir el peligro de agravación del daño cerebral en caso de estatus epiléptico derivado de la bradicardia.

Las concretas circunstancias de este caso no desplazan esa indicación, pues los riesgos derivados de la bradicardia durante dicho periodo temporal, de lesión neuronal, son mayores que los que podrían derivarse de la interrupción de la operación. Estimamos, por tanto, que el deber de cuidado interno exigía una valoración más rigurosa de todas las circunstancias del caso, una consideración de todas las posibles causas de la bradicardia y de todos sus posibles efectos, a fin de prevenirlos y evitarlos. Esa norma fue la que la acusada no cumplió, (por habituación al riesgo o por cualquier otro motivo), con el rigor exigible.

En los hechos probados de la sentencia impugnada no se expresaba la causa de la bradicardia, y en los fundamentos jurídicos se dice expresamente que no consta. Por tanto no es imputable a título de dolo o imprudencia a la acusada. La responsabilidad de la acusada, en consecuencia, no podría ser por acción, sino por omisión, por haber infringido la norma de cuidado que obligaba a evaluar con más rigor la situación subsiguiente a la bradicardia y actuar en consecuencia para prevenir el riesgo de daño neuronal.

La causalidad hipotética
Ahora bien, desde el punto de vista naturalístico, la inactividad que supone la omisión, en cuanto que no pone en marcha cadenas causales, no determinaba la producción de un resultado: ex nihilo nihil fit.

No puede hablarse, por tanto, en puridad de relación de causalidad en los delitos de comisión por omisión. Se ha exigido, no obstante, una cuasi causalidad, llamada causalidad hipotética, que se ha venido afirmando cuando la acción indicada y omitida por el garante, con una probabilidad rayana en la seguridad, hubiera evitado el resultado. Esta es la posición de la jurisprudencia, representada, por ejemplo en la STS de 4 de Marzo de 2010, que la resume en los siguientes términos:

«En los delitos de omisión solo debe requerir una causalidad hipotética, es decir la comprobación de si la realización de la acción omitida hubiera evitado la producción del resultado con una probabilidad rayana en la seguridad. (TS 26 de octubre de 2009 que reitera lo dicho en la STS de 2-7-2009). Se recoge ahí la posición dominante en la doctrina conforme a la cual ha de constatarse que si el autor hubiera realizado la acción, hubiera sido causa de la no producción del resultado, con una probabilidad rayana en la certeza».

En el presente caso, los forenses informaron que la evacuación de la menor probablemente no habría evitado el resultado, pues el daño cerebral ya estaba hecho, insistiendo en que el comportamiento que ellos estiman adecuado (interrupción de la operación y evacuación) lo más probable es que no habría evitado la muerte de la niña.

Por tanto, el grado de probabilidad de que la conducta indicada evitara el resultado no solo no es «rayano en la seguridad», sino que puede estimarse, de acuerdo con el criterio médico ampliamente expuesto en la pericial practicada en grado de apelación, realmente bajo, por lo que, no concurre en el caso el elemento de la causalidad hipotética que exige la jurisprudencia para atribuir el resultado lesivo a la conducta omisiva enjuiciada.

Recurso del odontólogo
En el caso del dentista el recurso puso su argumentación en las relaciones llamadas horizontales (asignación de competencias especificas a diferentes sujetos, sin relación jerárquica) en la actividad médica en equipo, y especialmente la quirúrgica, se rige por el principio de confianza, según el cual el sujeto que interviene en una actividad de las indicadas características (división horizontal del trabajo) puede partir, en la decisión de su propio comportamiento, de que los demás sujetos respetarán las reglas y llevarán a cabo correctamente su cometido, mientras no tenga indicios claros de que no lo van a hacer.

El principio de confianza ha dado lugar a que, por regla general, se atribuya a los anestesistas la responsabilidad de vigilar y mantener las constantes vitales en el curso de las operaciones quirúrgicas y en la reanimación, por lo que conllevó a la estimación del recurso.

Pero es que, además, si el comportamiento indicado (evacuación, control exhaustivo, etc.) de la anestesista no puede afirmarse que, con probabilidad rayana en la seguridad, hubiera evitado el resultado, tampoco podrá hacerse tal afirmación con relación al del acusado, pues su conducta indicada (de estimarse que estaba penalmente obligado a ello) sería la interrupción de la operación y evacuación (con menor control, por razón de sus respectivas competencias profesionales, que la anestesista). Por tanto, su conducta sería en todo caso atípica, lo que comporta la estimación de su recurso.

Por todo lo anterior se obtuvo de la Audiencia Provincial una sentencia por la que se estimaban los recursos de apelación interpuestos revocando la sentencia anterior, acordando en su lugar absolver a los acusados, y los demás apelantes de la acción de responsabilidad civil deducida contra ellos, declarando de oficio las costas procesales del recurso las de la instancia.