El certificado médico de defunción

El certificado médico de defunción constituye, junto con el parte médico, el oficio, la declaración, la tasación, la consulta y el informe, el elenco de los documentos médico-legales. Su misión es informar sobre el fallecimiento cierto de una persona.

Artículo cortesía de la revista Calidad y Riesgo

Cuestiones legales

Según la Organización Médica Colegial, la certificación es un acto médico sometido a las exigencias recogidas en las normas estatutarias y deontológicas. En concreto, a lo dispuesto en el Título VI de los Estatutos Generales (art.58-61) y en el vigente Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial (Artículo 11). También, a lo que en su caso establezcan los Códigos deontológicos de los Consejos Autonómicos de Colegios Médicos. La cláusula CERTIFICO, en el informe médico, dota jurídicamente del valor de un certificado; y otorga a su contenido un suplemento testimonial de garantía y compromiso. El certificado médico de defunción debe entregarse únicamente a la persona que legítimamente lo ha solicitado, o a la que haya sido autorizada para ese fin por el paciente.

La Ley del Registro Civil establece que no se dará licencia para el entierro sin el certificado médico facultativo. La inhumación se realizará transcurridas al menos 24 horas tras el fallecimiento y antes de las 48 horas salvo intervención judicial. El Reglamento de Sanidad Mortuoria de la Comunidad Autónoma de Madrid define como cadáver todo cuerpo humano durante los 5 primeros años siguientes a la muerte real. Los destinos finales de los cadáveres son la inhumación, la incineración o la donación para investigación y docencia.

Según el Reglamento del Cuerpo de Médicos Forenses en su art. 3º se dice que emitirán los informes y dictámenes médico legales que sean solicitados a través de los Institutos de Medicina Legal por los Juzgados, Tribunales, Oficinas del Registro Civil y otros órganos de la administración de justicia. Además emitirán los dictámenes sobre la causa de muerte, en los supuestos establecidos en el art. 85 de la Ley de Registro Civil.

Clasificación de los cadáveres

Los cadáveres pueden ser clasificados, antes de la emisión del certificado, como judiciales porque la causa de la muerte es violenta, desconocida o sospechosa de criminalidad, y como no judiciales, para los que la causa de la muerte resulta conocida y no es violenta ni sospechosa de criminalidad. Según esto los certificados han de ser firmados por el médico que atiende al paciente en los últimos momentos o es conocedor de sus dolencias que orientan hacia una muerte natural.

Conforme a lo establecido en la Ley General de Sanidad en el apartado 8 del artículo 10

«El ciudadano tiene derecho a que se extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria»

Esta disposición es, precisamente, el Real Decreto 63/1995 del 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, donde se establecen las prestaciones sanitarias de carácter documental. La expedición de estos documentos se impone a las Administraciones e instituciones sanitarias con carácter obligatorio y gratuito.

Boletín Estadístico de Defunción

Además, el Boletín Estadístico de Defunción editado por el Instituto Nacional de Estadística, es la fuente oficial de la estadística de defunciones. Consta de tres partes:

• Datos de la Inscripción, a rellenar por el encargado del Registro Civil.

• Datos del fallecido, a rellenar por los familiares o persona obligada por Ley a declarar la defunción.

• Causas de la defunción, a rellenar por el médico que certifico la defunción y en su defecto por un funcionario del Registro Civil, consta de tres subapartados: Causa Inmediata, Causa Antecedente o Intermedia (enfermedad o lesión, si la hay, que haya contribuido a la inmediata) e Inicial o Fundamental.

Datos necesarios en todo certificado médico de defunción

• Identificación del fallecido.
• Datación (día y hora) y lugar de la muerte.
• Causas inmediatas y fundamentales del fallecimiento.
• Datación del documento.
• Identificación del médico que firma el certificado.
• A instancia de quién se firma el documento.
• Identificación del Colegio de Médicos según el modelo oficial de certificado de defunción distribuidos por los colegios profesionales.

Identificación del cadáver

La identificación del cadáver incluye la comprobación mediante DNI y/o testimonios de allegados de los datos del mismo. En caso de ausencia de identificación, puede ser necesaria la intervención de médicos forenses expertos en técnicas de identificación, en cuyo caso el certificado de defunción será firmado por el propio médico forense. Eventualmente, puede identificar el cadáver la persona allegada en ausencia del DNI, confirmando la identificación mediante firma con nombre y apellidos. En ausencia de datación correcta del fallecimiento, también puede ser necesaria la intervención del médico forense a instancias del juez. La causa fundamental de la muerte, se refiere a la enfermedad de base cuya complicación o evolución natural lleva al exitus. La causa inmediata o final, habla de la circunstancia patológica que explica en relación con la causa fundamental, el fallecimiento.

En el caso de que el paciente fuese portador de prótesis o marcapasos, sería necesario hacerlo constar en el apartado observaciones a efectos de la incineración en la funeraria. Así mismo, se debe hacer constar el hecho de si el cadáver ha sido tratado con productos radiológicos durante la enfermedad del paciente.

Algunos autores reclaman un listado explícito de circunstancias en las que no es aconsejable la incineración del cadáver por motivos de potencial efecto sobre la salud pública.

Los certificados de defunción, como el resto de los certificados médicos, se emiten a instancias de los interesados legítimos por lo que el médico queda exento del deber de la confidencialidad respecto a los datos que recoja en el documento. El acto de la firma es gratuito aunque se pueden reclamar honorarios por el acto médico que lleva a recabar los datos que acreditan el fallecimiento, excepto en el ámbito de la sanidad pública.

Certificado de incineración

El certificado necesario para la incineración consta de los siguientes apartados:

• Datos del facultativo con nombre y apellidos. Colegio y número de colegiado.
• Datos del fallecido con nombre, apellidos, y cuando se conozca, edad, lugar de nacimiento, nombre del padre y madre y estado civil.
• Certificación de la muerte. Su causa inmediata y la fundamental.
• Día, hora y lugar (domicilio, ciudad y provincia) donde ocurrió.
• Si la identidad del fallecido es conocida a ciencia propia o por algún documento (debiendo entonces hacerlo constar), o por quién acredite la identidad del finado, en cuyo caso deberá aportar su documento identificativo y firmar en el apartado correspondiente.
• Fecha y firma del certificado. Cuando existan signos de muerte violenta o se tenga conocimiento de que el cadáver presenta riesgo de contagio biológico o físico (radiactividad), se hará constar en el apartado: «Observación especial (2)».

Signos de muerte

La muerte del individuo podrá certificarse tras la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias durante al menos 5 minutos, o del cese irreversible de las funciones encefálicas.

Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca, en casos susceptibles de ser donantes de órganos, a la infusión intravenosa de 0,04 mg/Kg de sulfato de atropina (test de atropina). En pacientes de Cuidados Intensivos el «test de apnea» confirma la ausencia de respiración al comprobar que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la PC02 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg.

Recordemos que en el diagnóstico de la muerte cerebral se deben excluir aquellas circunstancias que pueden simular los citados signos de muerte como la hipotermia (temperatura central inferior a 32 ºC) o el efecto de distintos fármacos o tóxicos.

A efectos de la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será exigible la existencia de un certificado de defunción extendido por un médico diferente de aquel que interviene en la extracción o el trasplante (REAL DECRETO 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos). Las nuevas aportaciones en materia de trasplante han llevado a la ampliación de los criterios de permisividad para extracciones, concretamente a las situaciones de asistolia. La realidad actual determina la validez de órganos obtenidos por fallecimiento en situación de parada cardiaca, siempre que se puedan aplicar procedimientos de preservación de órganos en la persona fallecida.

El Real decreto  2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos establece que a efectos de la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será exigible la existencia de un certificado médico firmado por tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la unidad médica donde se encuentre ingresado, o su sustituto.

En ningún caso, dichos facultativos podrán formar parte del equipo extractor o trasplantador de los órganos que se extraigan.  La solicitud de la extracción de órganos deberá acompañarse del certificado de defunción junto con un informe médico explicativo de las circunstancias personales y de ingreso en el hospital, y una hoja acreditativa, firmada por el responsable a quien corresponda dar la conformidad para la extracción, de que el médico o médicos que firman el certificado de defunción son distintos al que va a realizar la extracción de órganos y/o el trasplante.

Requisitos

Por todo ello esta legislación especifica los citados requisitos clásicos para los diagnósticos de muerte encefálica y de parada cardiorrespiratoria. Los criterios diagnósticos de muerte encefálica incluyen:

• Las condiciones diagnósticas, esto es el coma de etiología conocida y de carácter irreversible, con evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica, sino también la exploración clínica neurológica, previa  comprobación de la presencia de estabilidad hemodinámica, oxigenación y ventilación adecuadas, temperatura corporal < 32 ºC.

• La ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma. Naturalmente no deben existir bloqueantes neuromusculares.

Con estos requisitos debe objetivarse coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico, producido en el territorio de los nervios craneales. No deben existir posturas de descerebración, ni de decorticación. Se precisa la ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos, fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca al test de atropina. La apnea se ha de demostrar mediante el «test de apnea», comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador, suficiente para que la PC02 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg. 

La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica. Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar el diagnóstico clínico de muerte encefálica:

• Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.
• Intolerancia al test de la apnea.
• Hipotermia (temperatura central inferior a 32 ºC.
• Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central. 

El período de observación debe valorarse individualmente, y siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico se recomienda repetir la exploración neurológica:

• A las seis horas en los casos de lesión destructiva conocida.

• A las veinticuatro horas, en los casos de encefalopatía anóxica, o en caso de  sospecha o intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central, el período de observación debe prolongarse, de acuerdo a la toxodinamia de dichas sustancias. 

Excepciones o matices

Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas. Lo son la electroencefalografía, y los potenciales evocados, así como las distintas pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:

• La arteriografía cerebral de los 4 vasos.
• La angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).
• La angiogammagrafía cerebral.
• La sonografía doppler transcraneal.

Ante un coma de causa conocida, y una vez excluida la existencia de situaciones que pudieran dificultar el diagnóstico clínico, un paciente que presente una exploración clínica de muerte encefálica y una prueba instrumental de soporte diagnóstico concluyente, puede ser diagnosticado de muerte encefálica sin ser preciso esperar el período de observación citado.

La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias se deberá constatar tras el adecuado período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. Este período, así como las maniobras a aplicar, se ajustará dependiendo de la edad y circunstancias que provocaron la parada cardiorrespiratoria.  En los casos de temperatura corporal inferior a 32 grados, se deberá recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada y, por lo tanto, el diagnóstico de muerte.

Errores frecuentes en la emisión de certificados médicos de defunción

• Identificación incompleta del fallecido o del firmante.
• Ausencia de data de la muerte o de fecha de firma del documento.
• No comprobación de los datos ciertos de la muerte, tanto la ausencia de signos vitales como el inicio de los fenómenos cadavéricos.
• Confusión entre la causa fundamental y la causa final de la muerte. No se debe registrar la forma de morir (parada cardiorrespiratoria) como causa fundamental.
• El documento médico legal del certificado de defunción no exige ni aconseja realizar una peritación, actividad que se debe realizar a instancias de un juez en aquellos aspectos dudosos respecto a las circunstancias de la muerte. En general los certificados obligan a la comprobación personal de todos los hechos que se firman.
• Firma del certificado que  acredita la ausencia de obstáculos para realizar la incineración del cadáver cuando existen estos obstáculos.
• Entrega del certificado a persona no legitimada a recibir dicha información. Recordemos que la emisión de certificado falso o la revelación de secretos puede llevar a la inhabilitación profesional durante un periodo de 2 a 6 años. Las compañías de seguros no pueden ser las receptoras del certificado ni de copia del mismo sin la aquiescencia de la persona legítima. Naturalmente las compañías podrán recabar esa información judicialmente. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
• El no firmar el certificado habiendo sido el facultativo que atendió al enfermo en su última dolencia, sin indicios de malapraxis o signos de violencia, cuando no hay duda objetiva respecto a las circunstancias de la muerte. Si el médico de cabecera no tiene disponibilidad para la firma del documento serán los servicios de atención continuada o los servicios de urgencias los encargados de su cumplimentación.
• La entrega del documento a los padres de un menor emancipado o mayor de 16 años sin el consentimiento de este, en caso de que el fallecido fuera esposo del menor.
• La ocultación de datos relevantes para el caso en el diagnóstico médico-legal de la muerte.
• La no cumplimentación del certificado que permite la incineración.

Ocasionalmente, no se debe firmar el certificado cuando existen evidencias no concordantes entre los datos referidos por la familia o entorno, y los propios hallazgos a la inspección externa del cadáver. Por ejemplo, ante incongruencias respecto a la hora referida de muerte y el crono-tánato-diagnóstico tras la valoración del cadáver.

Estimación de la data

En la estimación de la data se han propuesto distintas fórmulas que valoran la cronología del enfriamiento:

• El enfriamiento sigue una curva sigmoidea en función del tiempo.
• Los órganos internos tardan unas 24 horas en alcanzar el equilibrio con la temperatura ambiental.
• Excepcionalmente la temperatura es más baja de lo estimado debido a la asociación con colapso, hemorragia masiva o fallo cardiaco congestivo.
• La temperatura corporal más fiable se obtiene rectalmente.
• La disminución de temperatura se sitúa alrededor de medio grado centígrado en cada hora (-1,5 º F / hora).
• En las intoxicaciones por estricnina se mantiene la termogénesis tras el fallecimiento.

Recordemos en la siguiente tabla los detalles que ayudan en este diagnóstico de la hora de la muerte:

El fenómeno de la rigidez cadavérica se observa en los fetos a partir de los 7 meses de gestación. La presión intraocular es indetectable a las 2 horas del fallecimiento.

Pruebas clásicas para constatar la muerte

Las pruebas clásicas para constatar la muerte son las siguientes:

• Ausencia de relleno capilar ungueal.
• Test de coloración de Icard: colorante inyectado no se extiende por ausencia de circulación.
• Prueba de Magnus: la ligadura de un dedo produce cianosis si la persona está viva.
• Prueba de Winslow: los reflejos sobre un espejo colocado sobre la cavidad torácica cambian en el sujeto vivo.

Emisión de certificado médico de defunción falso

Según el artículo 397 del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995), el facultativo que emita un certificado médico falso será castigado con la pena de multa de 3 a 12 meses. El criterio de falsedad se refiere a cualquiera de los datos incluidos en el certificado, tanto de fecha como de identificación del fallecido. Los certificados se deben cumplimentar íntegramente por el facultativo para evitar adiciones posteriores a su firma.

Asimismo, para la persona que hace uso del certificado falso conociendo su falsedad el Código Penal (Ley Orgánica 10/1995) sanciona mediante el castigo de pena de multa de 3 a 6 meses.

Las penas de intrusismo están contempladas en el artículo 403 del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995).

El certificado médico de defunción está sujeto a las reglas de la responsabilidad profesional. La falta de exactitud o de verdad en un certificado médico puede ser causa:

• De responsabilidad penal, a tenor de lo establecido por el citado artículo 397 del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995),
• De responsabilidad civil, con obligación de reparar el daño causado. El incumplimiento de lo dispuesto en el artículo 11 del Código de Ética y Deontología Médica constituye una infracción deontológica, sancionable de acuerdo con lo establecido en los Estatutos de la Organización Médica Colegial.

La falsedad en los partes de defunción se da fundamentalmente en la hora del fallecimiento, casi siempre a solicitud de la familia, para que el enterramiento se efectúe antes de las 24 horas reglamentarias y en las causas que aparecen como determinantes de la muerte.

La emisión de certificado falso tiene potencialmente otras consecuencias como el eventual enterramiento sin fallecimiento cierto, fenómeno observado en diversas ocasiones como el relatado en el caso del filósofo John Duns Scotus (1266 – 1308); cuando se reabrió su tumba fue hallado fuera del féretro con las manos ensangrentadas y con signos de lucha.

Otras recomendaciones

Es conveniente dejar en la historia clínica relación de los documentos que se han entregado al paciente, indicando el motivo de haberlos emitido. Es también recomendable guardar una copia de ellos, según la  Declaración sobre las cualidades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes y los informes médicos.  Peculiaridades del certificado médico de defunción (Declaración aprobada por el Pleno del Consejo General el 26 de enero de 2007).

En situaciones de urgencia los médicos titulares de los servicios oficiales de Sanidad sustituirán a los médicos forenses en las intervenciones que, en caso de urgencia, les sean encomendadas por la autoridad judicial o fiscal. En caso necesario auxiliará a los médicos forenses.

Situaciones pediátricas especiales

En el rango de las edades pediátricas la emisión de los certificados médicos de defunción tiene algunas particularidades que conviene resaltar:

• Recién nacidos: cualquier recién nacido que sobreviva más de 24 horas debe ser registrado como recién nacido vivo y por tanto el certificado de defunción rige según los criterios expuestos. Si el fallecimiento se produce antes de las 24 horas de vida y la familia desea un enterramiento o incineración también es necesaria la firma del certificado.

Los fetos nacidos muertos pueden ser donados por la familia para realizar la incineración como resto biológico sin necesidad de emisión de certificado de defunción.

• Muerte de joven deportista: la emisión del certificado de defunción en los deportistas presenta problemas diagnósticos que pueden aconsejar la intervención del médico forense por orden del juez. Con todo, la muerte más frecuente es de origen natural. Es la conclusión a la que puede llegar el médico que firma el certificado o el propio médico forense a instancia del juez. Las cardiopatías congénitas se asocian al menos al 40% de las muertes de atletas en Estados Unidos. La miocardiopatía hipertrófica explica un tercio de las muertes súbitas en atletas jóvenes; su prevalencia es muy alta ( 1 / 500 en la población general).

La siguiente tabla orienta en la toma de decisiones frente en el diagnóstico etiológico de la muerte acontecida en deportista así como en la prevención:

Anamnesis personal

• Dolor torácico con el ejercicio.
• Síncope.
• Disnea relacionada con ejercicio no intenso.
• Soplo previamente reconocido.
• Hipertensión arterial.

Historia médica familiar

• Muerte prematura (súbita o no) relacionada con cardiopatía.
• Enfermedad cardiaca en familiar cercano antes de los 50 años de vida.
• Conocimiento específico sobre cardiomiopatía hipertrófica o dilatada, canalopatía como síndrome de QT prolongado, síndrome de Marfan o arritmia clínicamente importante.

Examen físico

• Soplo.
• Pulsos femorales (para excluir coartación).
• Signos físicos típicos del síndrome de Marfan.
• Presión arterial braquial en sedestación.

El  EKG de 12 derivaciones  es más coste efectivo que la ecocardiografía en los cribajes poblacionales.

• Trasplante pediátrico:

La ley establece que en los recién nacidos, lactantes y niños, el diagnóstico clínico de muerte encefálica se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe incluir los reflejos de succión y búsqueda. En neonatos, especialmente, los nacidos pretérmino, la exploración clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición. El período de observación varía con la edad y con las pruebas instrumentales realizadas:

• En neonatos pretérmino, existen diversas recomendaciones internacionalmente aceptadas. En general, se deben realizar dos exploraciones clínicas y dos electroencefalogramas separados por al menos cuarenta y ocho horas. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
• En recién nacidos a término hasta dos meses de vida: dos exploraciones clínicas y dos electroencefalogramas separados por al menos cuarenta y ocho horas. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral. 
• Desde dos meses a un año: dos exploraciones clínicas y dos electroencefalogramas separados por al menos veinticuatro horas. La segunda exploración clínica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra por medio de una prueba diagnóstica la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. 
• Entre uno y dos años: dos exploraciones clínicas separadas por doce horas (en presencia de lesión destructiva), o veinticuatro horas (cuando la causa del coma es encefalopatía anóxica isquémica). Estos períodos de observación pueden reducirse si disponemos de una prueba diagnóstica adicional.